Prostatakrebs

Diagnostik von Prostatakrebs

Vor der individuell angepassten Therapie steht eine präzise Diagnostik des Prostatakarzinoms. Folgende Untersuchungen finden hierbei üblicherweise beim niedergelassenen Facharzt für Urologie statt:

Tastuntersuchung der Prostata

Die Tastuntersuchung ist die einfachste, günstigste und schnellste Untersuchung der Prostata. Hierbei können ungefähre Aussagen über die Größe der Prostata getroffen und größere oder oberflächlich gelegene Tumoren entdeckt werden. Weiterhin ist diese Untersuchung auch ein wichtiger Bestandteil der Darmkrebsvorsorge, sodass sie in doppelter Hinsicht wichtig ist.

Ultraschalluntersuchung der Prostata

Mittels Ultraschalles kann die Größe der Prostata genau bestimmt werden. Zur Diagnosestellung eines Prostatakrebses ist die Ultraschalluntersuchung nur eingeschränkt geeignet. Sie kann jedoch Hinweise auf ein organüberschreitendes Wachstum liefern.

Bestimmung des PSA-Wertes

Der PSA-Test für den PSA-Wert ist der einzige weit verbreitete Bluttest zur Früherkennung (Screening) und Verlaufskontrolle des Prostatakrebses. Da das Prostata-spezifische Antigen (PSA) nahezu ausschließlich in der Prostata produziert wird, ist eine Erhöhung hinweisend auf eine Prostataerkrankung. Sowohl bei Entzündungen der Prostata (Prostatitis), gutartiger Prostatavergrößerung (Prostataadenom oder Prostatahypertrophie) und bei Prostatakrebs ist eine Erhöhung des PSA-Wertes im Blut möglich. Weitere Störgrößen sind mechanische Belastungen der Prostata wie z.B. Radfahren oder eine Prostatauntersuchung oder Prostatabiopsie in den vergangenen Wochen. Aufgrund der möglichen Verfälschungen des Messergebnisses sollte ein einzelner erhöhter PSA-Wert immer zeitnah kontrolliert werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)

In bestimmten Fällen ist die Durchführung eines multiparametrischen MRT der Prostata sinnvoll. Ähnlich wie bei der Computertomografie (CT) werden bei der Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata virtuelle Scheiben unserer Körper angefertigt. Diese kommen allerdings nicht durch Röntgenstrahlen, sondern durch ein starkes Magnetfeld zustande, mit dem die Verteilung bestimmter Moleküle in unserm Körper bestimmt wird. Das MRT kann ebenfalls zur Metastasensuche eingesetzt werden. Weiterhin existieren seit kurzer Zeit auch sogenannte multiparametrische Untersuchungsprotokolle mit denen sehr gute Abbildungen der Prostata selbst möglich sind. Sie können als Grundlage für die gezielte MRT-fusionierte Prostatabiopsie (s.o.) dienen.

Haben die genannten Untersuchungen den Verdacht erweckt, dass ein Prostatakarzinom vorliegen könnte, wird in der Regel eine Prostatastanzbiopsie durchgeführt.

Prostatastanzbiopsie

Der Standard zur Diagnostik von Prostatakrebs ist die ultraschallgesteuerte Biopsie der Prostata. Bei diesem ambulanten Eingriff werden in lokaler Betäubung 10-12 Stanzzylinder durch den Enddarm (transrektal) entnommen.

Die Durchführung einer multiparametrischen Kernspintomographie (MRT) der Prostata kann dabei helfen, Tumore zu entdecken, die bei dieser ersten systematischen Prostatabiopsie nicht erkannt wurden. Verschiedene funktionelle Untersuchungsmodalitäten, wie beispielsweise eine erhöhte Durchblutung, können dabei gemessen werden und Aufschluss über das mögliche Vorhandensein von Prostatakrebs und die Aggressivität eines Tumors geben.

Sollte in der ersten Standardbiopsie kein Prostatatumor nachgewiesen werden, aber aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes oder eines auffälligen Tastbefundes weiterhin der Verdacht auf Prostatakrebs bestehen, so kann zusätzlich eine gezielte Biopsie tumorverdächtiger Bereiche in Narkose erfolgen. Hierzu verwenden wir ein Biopsiesystem (Koelis Trinity®, Fa. Koelis, Frankreich), mit welchem ein Ultraschall-3D-Modell der Prostata erstellt wird, das anschließend mit den zuvor angefertigten MRT-Bildern fusioniert wird. Im MRT markierte tumorverdächtige Bereiche werden dadurch im Ultraschallbild sichtbar und können gezielt untersucht werden.

Das System ermöglicht weiterhin eine Positionsaufzeichnung der entnommen Biopsiezylinder, sodass bei einer erneuten Biopsie spezielle Bereiche der Prostata wieder aufgesucht werden können. So kann insbesondere bei Patienten mit bekanntem Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom unter aktiver Überwachung („Active Surveillance“) die Tumorentwicklung beobachtet werden, um bei einer Zunahme der Größe oder der Aggressivität rechtzeitig die Umstellung auf eine andere Therapie zu ermöglichen.

Ist ein Tumor nachgewiesen worden, so können abhängig von der Risikokonstellation und dem Erkrankungsverlauf weitere Untersuchungen notwendig sein:

Computertomographie (CT)

Mittels Röntgenstrahlung wird unser Körper virtuell in feinste Scheiben „zerlegt“. Der Computer kann hierbei über die gemessene Schwächung der Röntgenstrahlung auf die Dichte an bestimmten Stellen unseres Körpers rückschließen und so ein vollständiges Bild rekonstruieren, in dem unsere Organe zur Darstellung kommen. Im Falle des Prostatakarzinoms wird das CT in der Regel unter Zuhilfenahme von Kontrastmittel, das über die Vene gespritzt wird, dazu verwendet um ein organüberschreitendes Wachstum, vergrößerte Lymphknoten, Prostatakrebs und Fernmetastasen aufzuspüren.

Knochenszintigrafie

Nach intravenöser Verabreichung einer schwach radioaktiven und für uns ungefährlichen Markersubstanz kann mit einer speziellen Kamera die Aktivität des Knochenstoffwechsels ortsaufgelöst dargestellt werden. Durch diese Knochenszintigrafie können Areale mit vermehrter Aktivität entdeckt werden. Vermehrte Aktivität im Knochenstoffwechsel ist neben Arthrose und Entzündungen verdächtig für Knochenmetastasen. Knochenkrebs kann durch Metastasen auftreten, die durch Prostatakrebs entstanden sind.

PSMA-PET/CT

Beim PET-CT der Prostata wird die Verstoffwechselung einer über die Vene zugeführten radioaktiven Markersubstanz gemessen. Beim Prostatakrebs war dies bis vor einigen Jahren in der Regel eine modifizierte Form des Moleküls Cholin, dass vermehrt von Tumorzellen aufgenommen wird. Bei neueren Untersuchungsvarianten ist die radioaktive Markersubstanz an einen Antikörper gegen das körpereigene Protein PSMA (Prostata-Spezifisches-Membran-Antigen) gekoppelt. So kann eine wesentlich höhere Spezifität für von der Prostata abstammende Zellen erreicht werden.

Durch Überlagerung dieser Stoffwechselbilder mit konventionellen CT-Aufnahmen kann eine gut ortsaufgelöste Darstellung kleiner stoffwechselaktiver Tumoranteile gelingen. Die PET-CT wird insbesondere bei einem Wiederanstieg des PSA-Wertes nach der Prostata OP oder Bestrahlung der Prostata oder bei Verdacht auf kleine Metastasen angewendet, die in den herkömmlichen Untersuchungen der Prostata nicht entdeckt werden können.

Radikale Prostatektomie

Die vollständige Entfernung der Prostata (incl. Samenblasen, Teilen der Samenleiter und regionalen Lymphknoten), ist seit langem die Standardbehandlung bei Prostatakrebs. Sie kann als offene Operation oder minimal-invasiv erfolgen.

Die radikale Prostatektomie ist seit langem die Standardbehandlung des Prostatakarzinoms (Prostatakrebs). Als „radikal“ wird diese Operation der Prostata bezeichnet, weil neben der Prostata auch die beiden Samenblasen und zumeist die regionalen Lymphknoten im kleinen Becken entfernt werden. Typischerweise erfolgt die Operation von Prostatakrebs über einen Längsschnitt im Unterbauch vom Nabel bis zum Schambein. Alternativ ist ein Zugang über mehrere kleine Schnitte in der Bauchwand möglich. Über verlängerte Instrumente und mittels einer hochauflösenden 3D-Kamera kann der Operateur so von außen an einer Konsole die Prostata-Operation auch roboter-gestützt (DaVinci) durchführen. Vorteilhaft hierbei ist die gute Übersicht im Operationsfeld und das geringe OP-Trauma, sodass mittlerweile die überwiegende Zahl der Operationen von Prostatakrebs in unserer Klinik roboter-gestützt erfolgt. Jedoch ist dieses Verfahren nicht für jeden Patienten geeignet. Welche Methode in Ihrem Falle in Betracht kommt, können sie mit unseren erfahrenen ärztlichen Mitarbeitern besprechen. In jedem Fall liegt wenige Tage nach der Operation das feingewebliche Ergebnis der Prostata vor und es kann das definitive Tumorstadium ermittelt werden.

Bestrahlung der Prostata

Alternativ zur radikalen Prostatektomie kann mit ähnlichem onkologischem Ergebnis eine Bestrahlung der Prostata erfolgen.
Alternativ zur Prostata-Operation kann auch eine Bestrahlung der Prostata, sowie ggf. inklusive der Lymphabflussgebiete im kleinen Becken, erfolgen. Die Behandlung bei Prostatakrebs wird in mehreren täglichen Sitzungen (ca. 30-35) hintereinander durchgeführt. Das Risiko einer großen Prostata-Operation und einer Narkose entfallen hierbei. Im Rahmen der Bestrahlung kann es jedoch zu Reizungen der Haut im bestrahlten Gebiet und zu Abgeschlagenheit und Schwäche kommen. Ferner kann eine Bestrahlung im Bereich der Prostata Spätfolgen wie eine chronische Blasen- und Enddarmentzündung auslösen. Weiterhin kann mit dieser Methode kein definitives Tumorstadium ermittelt werden und es kann keine Aussage darüber gemacht werden, ob noch vitales Tumorgewebe im Körper verblieben ist.

Brachytherapie

Die Iod-Seed Behandlung ist eine interne Bestrahlung der Prostata (Brachytherapie). Dabei werden unter Vollnarkose zahlreiche kleine radioaktive Metallstifte in die Prostata eingebracht.

Prostatakrebs wird bei der Brachytherapie von innen bestrahlt. In einer Vollnarkose können bei Patienten mit Prostatakrebs bei einem frühen Tumorstadium unter Ultraschallsteuerung über den Damm zahlreiche kleine radioaktive Metallstifte (IOD-Seeds) in die Prostata eingebracht werden. Diese zerstören das Tumorgewebe von innen und verbleiben, nachdem sie ihre Strahlung abgegeben haben, lebenslang im Körper.

Aktive Überwachung (Active Surveillance)

Da vor allem Prostatatumore in frühen Stadien zumeist langsam wachsen und nur selten Beschwerden verursachen, kann in manchen Fällen eine invasive Behandlung im Rahmen einer aktiven Überwachung (Active Surveillance) hinausgezögert oder ganz vermieden werden.

Da viele Prostatatumore sehr langsam wachsen und nur selten Beschwerden verursachen, ist eine Behandlung nicht in allen Fällen notwendig. Kann der vermeintliche Nutzen einer Behandlung die Risiken der Behandlung nicht aufwiegen, kann auch eine Überwachung der Erkrankung erfolgen. Engmaschige Kontrollen mittels körperlicher Untersuchungen, PSA-Bestimmungen und erneuten Probenentnahmen sind jedoch notwendig. So kann jederzeit auf ein Voranschreiten der Tumorerkrankung reagiert und eine Behandlung durchgeführt werden.

Kontrolliertes Abwarten (Watchful Waiting)

Wenn aufgrund hohen Alters oder schwerer Begleiterkrankungen eine kurative (heilende) Therapie nicht in Frage kommt, kann im Rahmen eines kontrollierten Abwartens (Watchful Waiting) eine belastende Therapie bis zum Einsetzen von Symptomen hinausgezögert werden
Auch beim kontrollierten Abwarten werden nachgewiesenem Prostatakrebs zunächst keine Behandlungen eingeleitet. Diese Strategie kommt jedoch bei Patienten zum Einsatz, die trotz einer fortgeschrittenen Erkrankung keine Symptome haben, oder aufgrund ihrer Begleiterkrankungen nicht für eine kurative (heilende) Therapie in Frage kommen. Ebenfalls werden hier engmaschige Kontrollen durchgeführt und erst wenn Beschwerden auftreten, wird eine Behandlung begonnen.

HIFU-Therapie

Bei dieser minimal-invasiven gezielten Tumortherapie wird der Prostatakrebs mittels einer Ultraschallsonde durch den Enddarm lokalisiert und anschließend mittels hochintensivfokussierten Ultraschalles (HIFU) zerstört. Diese Behandlung ist jedoch nur in ausgewählten Fällen sinnvoll.

Für Patienten, die wegen Prostatakrebs behandelt werden, stehen sowohl offene und roboter-assistierte laparoskopische Operationsverfahren (Da Vinci-Roboter) zur radikalen Entfernung der Prostata als auch die Bestrahlung der Prostata von außen und innen (Jod-Seeds) zur Verfügung. Da die Erkrankung durch ein Prostatakarzinom sehr unterschiedlich verlaufen kann, sollte die Wahl der Therapieform immer der Aggressivität des Tumors und dem Wunsch des informierten Patienten angepasst sein. Bei wenig aggressiven, lokal begrenzten Tumoren kann die radikale Operation oder Bestrahlung des gesamten Organs eine Übertherapie mit dem Risiko für damit verbundene mögliche Nebenwirkungen (Impotenz, Inkontinenz) darstellen. Teilweise besteht hier die Möglichkeit der aktiven Überwachung. Die Entwicklung fokaler Therapieformen (HIFU-Therapie) soll Risiken in Verbindung mit einer erfolgreichen Tumortherapie reduzieren.

Seit dem Jahr 2014 ist eine minimal-invasive gezielte Tumortherapie des Prostatakarzinoms (Prostatakrebs) erstmals bei uns möglich. Dazu haben wir als erste Klinik in Deutschland das Gerät FocalOne® (EDAP, Frankreich) angeschafft für die Nutzung im Rahmen von klinischen Studien. Die Genauigkeit bei der zielgerichteten Zerstörung des Prostatatumors durch die minimal invasive HIFU-Technologie hat sich durch die neuartige Fusion von MRT- und Ultraschallbildern während der Therapie deutlich verbessert. Dabei wird der Tumor mittels einer Ultraschallsonde durch den Enddarm lokalisiert und anschließend mittels hochintensivfokussierten Ultraschalles (HIFU) zerstört.

In den folgenden Abschnitten finden Sie weitere Informationen zur minimal invasiven HIFU-Therapie von Prostatakrebs. Gerne beraten wir Sie hierzu persönlich.

Warum die HIFU-Therapie?

Prostatakrebs ist die häufigste Tumorerkrankung weltweit. Pro Jahr erkranken in Deutschland von 100.000 Einwohnern ca. 112 neu am Prostatakrebs. Ein Großteil dieser Prostatatumore wird im lokal begrenzten, niedrig- oder mittleren Risiko Stadium entdeckt. Als Patient mit lokal begrenztem, niedrig- oder mittleren-Risiko Prostatatumor stehen Ihnen etablierte Therapieverfahren (die Prostata Operation, die Prostata Bestrahlung und die Jod-Seeds-Implantation/Brachytherapie) zur Verfügung. Einige Patienten werden dadurch möglicherweise übertherapiert und können mögliche Folgen (Impotenz und Inkontinenz) erleiden. Es gibt bei niedrig-Risiko Prostatatumoren mit bestimmten Eigenschaften deshalb auch die Möglichkeit den Tumor aktiv zu überwachen (Active Surveillance). Hier sind regelmäßige erneute Prostatabiopsien notwendig. Bei circa einem Drittel der Patienten wird die aktive Überwachung abgebrochen, da der Tumor aggressivere Eigenschaften entwickelt oder bei den Patienten der Wunsch nach einer aktiveren Therapieform entsteht.

Die fokale Therapie mittels MRT/Ultraschall-gesteuerter hochintensiv fokussiertem Ultraschall (HIFU) des niedrig- oder mittleren-Risiko Prostatatumors soll die Lücke zwischen möglicher Übertherapie und aktiver Überwachung schließen. Da die HIFU-Therapie aufgrund der Studienlage bisher ein experimentelles Therapieverfahren ist, werden Patienten nur in klinischen Studien behandelt. Durch die engmaschige Überwachung während und nach der Therapie wird die Sicherheit für die Patienten gewährleistet.

Was passiert bei einer HIFU-Therapie?

Die fokale HIFU-Behandlung von Prostatakrebs erfolgt in Vollnarkose. Über den Enddarm wird – wie bei der Prostatabiopsie – eine Ultraschall-Sonde eingeführt. Die Bilder der MRT-Untersuchung der Prostata und des Ultraschalls werden miteinander fusioniert, um den Tumorherd genau zu lokalisieren. Anschließend wird über die Sonde die Energie mittels Ultraschallwellen abgeben, die den Prostatatumor durch Hitzeentstehung zerstört. Der Enddarm wird während der Behandlung gekühlt, um nicht durch die Hitze geschädigt zu werden. Die Behandlungsdauer liegt je nach Ausdehnung des Tumorherdes zwischen einer halben und einer Stunde. Am zweiten Tag nach der Behandlung können die behandelten Patienten in der Regel entlassen werden. Ihr behandelnder Urologe wird anschließend zunächst vierteljährlich Ihren PSA-Wert kontrollieren. Um zu überprüfen, ob der Prostatakrebs durch die HIFU-Behandlung zerstört wurde, wird im Rahmen der Studie neun bis zwölf Monate nach der Therapie erneut eine MRT/Ultraschall gesteuerte Fusions-Biopsie der Prostata durchgeführt.

Was ist das Besondere an dem Gerät FocalOne®?

Das FocalOne® (Abb. 1 A) ist die modernste Weiterentwicklung des hochintensiv fokussierten Ultraschalls (HIFU). Weltweit sind bisher etwa 30.000 Patienten mit den Vorgängermodellen behandelt worden. Da der Prostatatumor mit den rein Ultraschall-gesteuerten Vorgängermodellen nicht eindeutig zu lokalisieren war, wurde meist die komplette Prostata behandelt. Die Tumordetektion hat sich in den letzten Jahren durch eine neue multiparametrische MRT-Bildgebung (mpMRT) der Prostata signifikant verbessert. Dadurch ist eine zielgenauere fokale Therapie möglich. Für die HIFU-Therapie mit FocalOne® wird die MRT-Bildgebung der Prostata genutzt, um den Tumor zu lokalisieren und gezielt zu zerstören (Abb. 1 B). Der Radiologe zeichnet den Tumor vor Beginn der Behandlung ein. So können diese Bilder mit den Echtzeit-Ultraschallbildern übereinandergelegt (fusioniert) werden. Der Tumor wird dadurch in den Echtzeitbildern sichtbar. Zur Behandlung wurde die Sonde beim FocalOne® weiterentwickelt. Die Sonde hat acht Fokuspunkte mit jeweils einer Länge von fünf Millimetern. Damit ist eine deutlich genauere Behandlung des Tumors möglich und das Behandlungsareal kann sehr genau an die Tumorgröße angepasst werden. Anschließend kann mit einem Ultraschall-Kontrastmittel das Behandlungsergebnis unmittelbar kontrolliert werden.

Bei welchen Tumoren ist eine Behandlung mittels FocalOne® möglich?

Da die Behandlung ein neuartiges Therapieverfahren ist, existieren keine Leitlinien. Deshalb sollten Patienten nur in Studien behandelt werden. Aus den Erfahrungen mit der HIFU-Behandlung seit Einführung der Technologie wurden Empfehlungen von Expertenkommissionen erstellt. Die Lebenserwartung sollte > 10 Jahre sein und der Tumor sollte auf die Prostata begrenzt sein.

1. Patienten mit der Erstdiagnose Prostatakrebs:
   Bei Patienten mit Tumorabsiedelungen im Körper (Metastasen) ist eine Behandlung nicht sinnvoll. Abhängig von den Studienprotokollen sollte der PSA-Wert nicht > 10 bzw. 15 ng/ml liegen. Der Gleason-Score sollte maximal 7 (3+4) sein.
2. Patienten mit einem Lokalrezidiv des Prostatatumors nach Bestrahlung der Prostata:
   Bei Patienten mit Tumorabsiedelungen im Körper (Metastasen) ist eine Behandlung nicht sinnvoll. Der PSA-Wert sollte nicht > 10 ng/ml liegen. Der Gleason-Score sollte maximal 7 (4+3) sein.

Welche Diagnostik ist vor einer HIFU-Therapie notwendig?

Zur optimalen Behandlung mit FocalOne® ist neben der konventionellen 12-Stanzen-Biopsie der Prostata eine gezielte Biopsie der im Prostata-MRT auffälligen Areale notwendig (Abb. 2 A & B). Das dafür erforderliche MRT darf frühestens 6 Wochen nach der 12-Stanzen-Biopsie durchgeführt werden (wegen kleineren Einblutungen nach der Biopsie). Anschließend wird ein Termin für eine MRT/Ultraschall gesteuerte Fusions-Biopsie der Prostata vereinbart. Die Ergebnisse werden besprochen, um eine mögliche Behandlung mit dem FocalOne® in einer Studie zu prüfen.

Medikamentöse Therapie

Die Hormontherapie stellt seit vielen Jahren einen wesentlichen Baustein in der Therapie von Tumorrezidiven, sowie von fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinomen dar. In den vergangenen Jahren sind mehrere neue Medikamente mit ähnlichem Wirkansatz hinzugekommen. Chemotherapeutische Behandlungen werden sowohl stationär als auch im interdisziplinären Tagestherapiezentrum (TTZ) durchgeführt.

Hormontherapie bei Prostatakrebs

Da sowohl gutartige als auch bösartige Prostatazellen in ihrem Wachstum von männlichen Hormonen (Androgene) wie Testosteron abhängig sind, bietet sich hier ein therapeutischer Angriffspunkt bei Prostatakrebs. Durch die Unterdrückung der körpereigenen Produktion dieser Hormone oder die direkte medikamentöse Wirkung am Androgenrezeptor ist eine Unterdrückung des Tumorwachstums möglich. Neben klassischen Präparaten stehen auch die beiden neuen Präparate Abiraterone (Zytiga) und Enzalutamid (Xtandi) zur Verfügung.

Chemotherapie bei Prostatakrebs

Sowohl bei Tumoren, die bereits bei Erstdiagnose metastasiert sind, als auch bei solchen die im weiteren Erkrankungsverlauf Metastasen entwickeln, kann eine intravenöse Chemotherapie durchgeführt werden. Der häufigste hierfür verwendete Wirkstoff ist Docetaxel, eine Substanz aus der Gruppe der Taxane, die durch Interkation mit dem Zellgerüst die Teilung insbesondere der Tumorzellen behindern. Im späteren Verlauf der Erkrankung kann auch die verwandte Substanz Cabazitaxel zum Einsatz kommen. Je nach Behandlungsregime werden diese Substanzen alle ein bis drei Wochen intravenös verabreicht. Zu beachten ist hierbei, dass regelmäßige Kontrolluntersuchungen und Bestimmungen der Blutwerte erforderlich sind. Die erste Behandlung erfolgt in der Regel unter stationären Bedingungen. Bei guter Verträglichkeit erfolgen die weiteren Behandlungen dann ambulant im Tagesttherapiezentrum (TTZ).